Marca da bollo
    €16,00

Domanda di autorizzazione speciale alla raccolta dei funghi epigei spontanei a titolo gratuito (art.8 L.R. n.32 del 05/08/98) (da presentare entro il 31 gennaio)

Alla Regione Lazio
Direzione regionale Agricoltura e Sovranità alimentare, Caccia e Pesca, Foreste -Area Risorse Ambientali e Produzioni agricole
								        Via di Campo Romano, 65
PEC agrisostenibilita@pec.regione.lazio.it

Il/La sottoscritto/a________________________, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiarando sotto la propria responsabilità,

di essere nato/a 	, prov. 	il  	

e di essere residente nel Comune di 	, Prov. 	

via /p.zza 	n.  	

cod. fisc.  	tel. 	_

in qualità di 	_
(es.: Presidente dell’Associazione micologica …….., Responsabile della ASL di ………)

ubicata/o in via/piazza 	 n _______
Comune_______________________cap_________Prov____________

CHIEDE

ai sensi dell’art.8 della legge regionale del 5 agosto 1998, n. 32 che venga rilasciata, per l’anno______periodo_________, l’autorizzazione speciale alla raccolta a titolo gratuito dei funghi epigei spontanei a scopo scientifico/didattico ai soggetti riportati nella tabella (All. 1) allegata.

A tale fine allega altresì:

•	Atto costitutivo e statuto dell’Associazione.
•	Calendario ufficiale delle manifestazioni e attività previste per il periodo oggetto di richiesta;
•	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità (ai sensi dell’art. 38 del
D.P.R. n. 445/2000);

SI IMPEGNA

1. a documentare, per conto dei singoli componenti autorizzati dall’Associazione/altro (specificare) ………………………………………………………………………….., alla fine di ogni anno, le attività e gli studi effettuati;

2.  a fornire, nell’ambito delle attività e studi effettuati, le seguenti informazioni minime:

•	elenco delle manifestazioni tenute;
•	elenco tassonomico delle specie dei funghi raccolti con l’indicazione della relativa area di raccolta;

3. a garantire che le operazioni scientifiche avverranno sotto la responsabilità dei micologi iscritti nell’elenco nazionale ai sensi del Decreto del Ministero della Sanità n. 686/96.

Il sottoscritto è consapevole che l’autorizzazione speciale di cui alla presente richiesta potrà essere revocata in caso di accertata irregolarità.

data

FIRMA

Il sottoscritto__________________ dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali conferiti con la presente istanza, resa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD) e rintracciabile nella presente sezione moduli della pagina dedicata ai “funghi” al seguente link: https://www.regione.lazio.it/sites/default/files/modulistica/AGC-MOD-Informativa-trattamento-dati-personali.pdf

Luogo e data 							 Firma del richiedente
_________________________					____________________

All. 1

Tabella dei soggetti autorizzati alla raccolta a titolo gratuito dei funghi epigei spontanei a scopo scientifico/didattico facenti parte del …………………………………………………………………………………………………………………………… .
Anno  	

NOME COGNOME	
LUOGO DI NASCITA	
DATA DI NASCITA	
CODICE FISCALE	
RESIDENZA	SOCIO/
COMPONENTE CONSIGLIO	
MICOLOGO D.M.Sanità n.686/96
SI/NO